וסקוליטיס הקשורה בנוגדנים נגד הציטופלסמה של תאי דם לבנים

מאת פרופסור יאיר מולד, מנהל היחידה לראומטולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון

וסקוליטיס הקשורה בנוגדנים נגד נוזל התא (ציטופלסמה) של תאי דלקת לבנים (Anti-neutrophil cytoplasmatic antibody; ANCA)

כוללת 4 מחלות:

  • דלקת גרנולומטוטית של כלי דם – מחלה ע"ש ווגנר Granulomatosis with polyangiitis; GCA

  • דלקת עורקים מיקרוסקופית Microscopic polyangiitis; MPA

  • דלקת גרנולומטוטית עם איאוזינופיליה של כלי דם – מחלה ע"ש צ'ורג- שטראוס –Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis;EGPA; Churg-Strauss disease

  • דלקת עורקים הקשורה בנוגדנים נגד הציטופלסמה של תאי דלקת לבנים המוגבלת לכליה.

נדון כאן על 2 המחלות הראשונות.

 

דלקת גרנולומטוטית של כלי דם – מחלה ע"ש ווגנר Granulomatosis with polyangiitis; GCA

 

מחלה אוטואימונית של כלי דם קטנים, הכוללים עורקיקים, נימים וורידונים. ברב המקרים ניתן למצוא בבדיקת דם נוגדן נגד חלבונים המצויים בנוזל התא (ציטופלסמה) של תאי דלקת לבנים (נויטרופילים). נוגדנים אלו נקראים בשם כולל ANCA וניתן לאפיין 2 נוגדנים ייחודיים למחלה זו: נוגדן נגד אנזים פרוטאינאז-3 (Proteinase-3; PR3) או נוגדן נגד אנזים מיילופראוקסידאז Myeloperoxidase; MPO).

 

זו מחלה רב-מערכתית, כלומר מערבת אברים רבים בגוף, בעיקר ריאות ודרכי הנשימה העליונות, כליות, עור ומערכת העצבים.

 

מעורבות דרכי הנשימה מתבטאת באחד או יותר מהתסמינים הבאים: דלקת כרונית של מערות הפנים (סינוסיטיס), דלקת כרונית באף עד כדי התנקבות ותמט של מחיצת האף, דלקת עקרה (לא חיידקית) של האוזניים, ירידה בשמיעה, קוצר נשימה, שיעול עם או בלי גניחת דם (שיעול עם פליטת דם). בדיקות דימות של הריאות מדגימים תסנינים או חללים דמויי מורסה (קויטציות) ברקמת הריאות.

מעורבות הכליות מתבטאת בהידרדרות (לרב, מהירה) של תפקוד הכליות (אי ספיקת כליות חדה) עם הפרשת חלבון בשתן וריבוי תאי דם אדומים בשתן, עם או בלי עלייה בערכי לחץ דם.

מעורבות מערכת העצבים מתבטאת בנימול או הפרעה בתחושה בגפיים, עם או בלי חולשת גפיים (לרב חולשה של כף רגל או כף יד חד צדדי). תיתכן מעורבות של המוח, המתבטאת בכאב ראש או שיתוק.

מעורבות העור מתבטאת בנגעים נקודתיים אדומים הניתנים למישוש בעור, בעיקר העור של הגפיים התחתונות (פורפורה, Purpura) , לפעמים יהיו קשריות תת עוריות או כיבים בעור.

 

אבחנה

האבחנה מבוססת של משלב של תסמינים קליניים, בדיקות דם ושתן וממצא מעבדתי חיובי של נוגדני ANCA בדם, ולעתים קרובות יש צורך בלקיחת דגימה מהאיבר הנגוע (ביופסיה של כליה או ריאה) לשם הדגמה של דלקת כלי דם קטנים עם גרנולומות.

 

מי לוקה בדלקת גרנולומטוטית של כלי הדם (GPA)?

המחלה נדירה, ובני כל הגילים עלולים ללקות בה, כולל ילדים. רב החולים ילקו במחלה בעשור ה-4 או 5 לחייהם, בצורה שווה בין גברים ונשים. מחקר שנערך לאחרונה הראה, שהיארעות המחלה בירושלים היא 4.1 מקרים חדשים לאוכלוסייה של 100,000 תושבים (ממוצא יהודי) בכל שנה.

דלקת עורקים מיקרוסקופית Microscopic polyangiitis; MPA

דלקת עורקים קטנים הקשורה בהימצאות נוגדנים בדם נגד נוזל התא של תאי דלקת לבנים ANCA) ).

המחלה פוגעת בכליות, ריאות עור ומערכת העצבים (בעיקר עצבים היקפיים). ביטויי המחלה תלויים באברים המעורבים, לרב המחלה מתייצגת בצורת אי ספיקת כליות חדה עם או בלי קוצר נשימה וגניחת דם. האבחנה מבוססת על משלב של התסמינים הקליניים של המחלה, הימצאות הנוגדן ANCA בדם, ולרב יש צורך בלקיחת דגימת רקמה (ביופסיה) מהכליות ו/או ריאה לביסוס האבחנה.

אופן הטיפול

הטיפול בדלקת גרנולומטוטית של כלי הדם (GPA) ודלקת מיקרוסקופית של כלי הדם (MPA) זהה.

הטיפול במחלה נחלק לשני שלבים: שלב ראשון - שלב השריית הפוגה (רמיסיה) של הוסקוליטיס. הטיפול בשלב הראשון נמשך מספר חודשים עד השגת הפוגה של המחלה. שלב שמירת-הפוגה של המחלה נמשך 3 עד 5 שנים ונועד למנוע הישנות (חזרה) של המחלה או החמרת הפגיעה באברים. במידה ולא מושגת הפוגה של המחלה, הטיפול נמשך ללא הגבלה, כל עוד יש עדות למחלה פעילה או שהסיכון להישנות המחלה גבוה.

 

טיפול השריית הפוגה מבוסס על מתן סטרואידים במינון גבוה במשלב עם תרופה ציטוטוקסית (ציקלופוספמיד, ציטוקסן, אנדוקסן) או תרופה ביולוגית מבטרה (Rituximab; Mabthera). טיפול אחזקת הפוגה של המחלה כולל מתן תרופה ציטוטוקסית פומית (אימורן או מטוטרקסט) או תרופה ביולוגית מבטרה, הניתנת כל חצי שנה בעירוי תוך ורידי.

 

אלו הן מחלות כרוניות, שאין עבורן ריפוי מלא, אלא קיימים טיפולים יעילים, שיעילותם הוכחה במחקרים רבים.  

הפוגה של המחלות האלו נקבעת אם מתמלאים התנאים הבאים: היעדר סימנים קליניים ומעבדתיים ובדימות של דלקת פעילה. בחלק גדול של המקרים תיתכן התלקחות (הישנות) של המחלה, ולפיכך ניתן טיפול לשמירת-הפוגה למשך שנים. משך טיפול אחזקת-הפוגה ייקבע ע"י הרופא המטפל לכל מקרה לגופו, בהתאם לחומרת המחלה.

 

בשנים האחרונות מתקיים מחקר במרכזים רפואיים ברחבי העולם למציאת טיפולים יעילים ובטוחים יותר לשם השגת הפוגה מוחלטת וממושכת של המחלות.

 

 

מילות מפתח:

וסקוליטיס של כלי דם קטנים, ANCA, ציקלופוספמיד, מבטרה, דלקת כליות, אי ספיקת כליות.